Contexto:
La iniciativa
"Elijamos
Sabiamente" de la FMC, busca, reúne,
organiza y presenta a su consideración, evidencia científica
que considera independiente y pertinente, para promover el
debate sobre temas de gran impacto para la salud
de los pacientes y del sistema de salud. Naturalmente, se trata de evidencia que no es citada frecuentemente en actividades de educación continuada o visita médica que usualmente pretenden promocionar el uso de una marca comercial
particular. Para
aclarar el objeto del debate, conviene analizar el video ¿Debemos
comenzar el tratamiento de la Diabetes con terapia combinada?
del reciente V Congreso Internacional de
Endocrinología, Diabetes y Metabolismo, donde el Dr.
Ernesto Paulo Rebolledo defiende el SI y el Dr. Argemiro Fragozo Maestre
defiende el NO. En
dicho video puede verse que "todas las evidencias son cuestionables y
contrastables con la experiencia". Los médicos, como responsables
directos de la salud y la vida de nuestros pacientes, debemos tener
total libertad
para evaluar la solidez de dichas evidencias
y elegir la mejor opción posible para resolver cada cuadro clínico. El
debate supone la no existencia de verdades absolutas
y -naturalmente- debe ser transversal, entre pares que discuten
evidencias, en igualdad de condiciones, con la mayor objetividad
posible y con todo respeto del derecho de opinión. Ya
en
ese contexto, cuestionamos y sometemos a debate la Guía de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en la
Evidencia (Edición 2013) porque -a diferencia de los
Algoritmos ADA/EASD, CDA y AACE- menciona
específicamente a los Inhibidores de DPP4 (Gliptinas) como la
"mejor opción" para monoterapia y terapia combinada
de Diabetes Mellitus Tipo II. En
efecto, en el video Concordancias y
Discordancias en las Guías Actuales para el manejo de la Diabetes
Mellitus Tipo II, que seleccionamos como insumo para los cuestionarios de autoevaluación de Excellencis.co
(ver Punto N°2), del mismo coordinador de la elaboración de las Guías de ALAD y
miembro del equipo que elabora las Guías de Diabetes de la
Alianza CINETS. En dicho video, son sorprendentes:
-
Un inusual sesgo crítico frente al Algoritmo ADA/EASD (American Diabetes Association
y European Association for the Study of Diabetes), cuestionando sus
recomendaciones de:
- Individualizar los tratamientos (Gráfico N°1,
para ver su ubicación en el video),
- Consensuar con los pacientes (Gráfico N°2) las
diferentes alternativas para
- Mejorar la adherencia con criterios centrados en el
paciente (Gráfico N°3 para ver su ubicación en el video).
Esto, con argumentos que no corresponden a un juicio
ponderado de evidencias científicas, sino a una evidente
simpatía por las Gliptinas, para concluir que los Inhibidores de DPP4
son claramente la "mejor opción" (Gráfico
N°4);
-
Un análisis
también sesgado del Algoritmo de la CDA (Canadian Diabetes Association)
para mostrar a los Inhibidores de DPP4 (Gliptinas) como la opción más
favorable (incluso con sugerencias de conciliación de sus
costos) Gráfico N°5;
-
Un análisis del Algoritmo de la AACE (American Association of Clinical Endocrinologists)
para mostrar a los Inhibidores de DPP4 como la opción más
favorable, también cuando sean necesarias las combinaciones (Gráfico
N°6);
-
Una falta de
ponderación de los hechos sobre Glibenclamida, con demasiado énfasis en los efectos secundarios
hipoglicemia y aumento de peso, minimización de sus
ventajas solo al bajo costo y mención de posibles efectos
cardíacos (Gráfico N°7) y
-
Un inocultable favorecimiento a los Inhibidores de DPP4
(Gliptinas) como la "mejor opción":
- Proponiendo su uso como tratamiento de primera elección
en monoterapia o combinación con Metformina (Gráf.N°8) y
- No mencionando -ni
siquiera una sola vez- los efectos secundarios de
pancreatitis aguda y alergias severas asociadas al uso
de Inhibidores de DPP4 (como ya advirtieron claramente BristolMyersSquibb
y AstraZeneca para Saxagliptina).
Además de
sorprendente, resulta preocupante que miembros del grupo que
elabora las nuevas Guías Colombianas, emitan recomendaciones que contradicen los
Algoritmos de ADA/EASD, CDA
y AACE, para asumir un "compromiso" que el expositor
en el video considera
loable (y que ya asumió en nombre de la ALAD) favoreciendo la
supuesta "mejor opción" de los Inhibidores de DPP4
(Gliptinas), con más dosis de entusiasmo que de verdadero rigor
científico.
Ante estos hechos,
la Federación Médica Colombiana considera que, ni la Alianza
CINETS puede poner en entredicho el prestigio de tres de las
universidades más importantes de Colombia, ni el IETS o el
Ministerio de Salud y Protección Social pueden asumir
"compromisos" como los asumidos por la ALAD, una
entidad de carácter privado, financiada por farmacéuticas
potencialmente interesadas en la inducción al consumo de sus
productos. Es
decir, ni las Universidades
ni el Gobierno colombiano deben asumir el "compromiso"
de recomendar los Inhibidores de DPP4
como la "mejor opción" -contradiciendo los Algoritmos
de ADA/EASD, CDA y AACE- sin más apoyo que la Guía de la ALAD
que, según la FMC, tiene señales evidentes de estar sesgada. Lo
sano es, respetar por lo menos cierta imparcialidad de los Algoritmos de ADA/EASD, CDA
y AACE, para:
- Individualizar los tratamientos en el buen sentido de
que cada paciente reciba el tratamiento más adecuado para su
caso
- Consensuar con cada paciente las
diferentes alternativas para su tratamiento (superando las
dificultades del sistema) y
- Mejorar la adherencia con criterios centrados en el
paciente, en el buen sentido de lo propuesto por dichos
Algoritmos. La
FMC reconoce las dificultades del sistema de salud (Gráfico N°2)
y la importancia del manejo multidisciplinario (Gráfico N°3)
pero, considera que esos argumentos no son suficientes para
desconocer la importancia de la relación directa
médico-paciente en los términos planteados por los Algoritmos
de ADA/EASD, CDA y AACE (nuestro Gráfico N°9). Sobre
lo planteado en el Gráfico N°3 -por ejemplo- puede decirse que
las relaciones que se dan en el campo de la salud son
"imperfectas" (básicamente porque la información es
"asimétrica"). En este caso, el
"principal" (el paciente, que no tiene información
completa para decidir su mejor opción) pierde la soberanía del
consumidor (o su libertad de elección) y las decisiones son
tomadas por el "agente" (en este caso el médico, que
tiene la mayor información). El "agente" debe
decidir en favor del "principal", pero, puede no
hacerlo y decidir en su propio beneficio (dando origen a las
prácticas perversas que se conocen en este campo). Desde esta
perspectiva, la recomendación de los Algoritmos de ADA/EASD, CDA
y AACE, que plantean un escenario donde solo el
"principal" y un "agente" deciden (Gráfico
N°9) podría resultar menos perverso que otros escenarios,
donde al multiplicarse los "agentes", pueden
multiplicarse también las prácticas perversas (nuestro
Gráfico N°10)..
Gráfico
N°9
 |
Gráfico
N°10
 |
Finalmente, para
equilibrar la información de los amigos de la ALAD a favor de
la supuesta "mejor
opción" de los Inhibidores de DPP4
(Gliptinas), presentamos a
continuación algunos ejemplos de evidencia
independiente, que se oponen a lo conclusivo de esa
cuestionable recomendación y plantean la
necesidad de incorporar mayor evidencia científica y más
imparcialidad:
3.1.
Ejemplos de Evaluaciones Farmacoterapéuticas de
Incretinomiméticos:
3.2.
Ejemplos de Alertas y Notas de Farmacovigilancia de Incretinomiméticos:
3.3.
Ejemplos de enlaces a Artículos y Revisiones sobre Incretinomiméticos:
-
PRESCRIRE Internacional Incluye Sitagliptina, Saxagliptina y Linagliptina en Lista Negativa de Medicamentos Inservibles (edición 2014)
Informe OBSERVAMED 22jun14. Descargar Archivo.pdf.
-
Informe
CIMUN sobre Pancreatitis Aguda y Sitagliptina. Pregunta de la
Semana de Octubre 2009. Gracias Prof.JJLG.
-
Sitagliptina: Uso en pacientes con diabetes e insuficiencia cardiaca
Uso de sitagliptina no se asoció con un mayor riesgo de todas las causas de hospitalización o muerte, pero se asoció con un mayor riesgo de hospitalizaciones por
Insuficiencia Cardíaca en los pacientes con diabetes tipo 2 con insuficiencia cardiaca
preexistente (7.620 pacientes). Journal of the American College of Cardiology JACC.
JCHF . 2014, ():. doi: 10.1016/j.jchf.2014.04.005
-
Prescripción
saludable de medicamentos en tiempos de crisis (2). Ver El
mercado de la Diabetes Butlletí groc Vol. 24, n.º 4 octubre -
diciembre 2011. Gracias Prof.JJLG.
-
Tag
SITAGLIPTINA en Hemos leido. Riesgo de Pancreatitis Aguda y
Rabdomiolisis en Artículos de JAMA, BMJ, MedWatch de la FDA,
Servicio Navarro de Salud Osasunbidea, etc.
-
Saxagliptina:
notificaciones de reacciones graves de hipersensibilidad y
pancreatitis aguda. Europa, España, Francia y Argentina.
Medicamentos, Salud y Comunidad 02abr12
Sobre conflictos de
interés:
En la
parte inicial del video Concordancias y
Discordancias en las Guías Actuales para el manejo de la Diabetes
Mellitus Tipo II y del video Tratamiento Diabetes Tipo 2
(ver
parte inferior de la pantalla en minutos 01:10 a 02:10 de la
grabación) se mencionan
"Conflictos de interés potenciales: Advisory boards /
conferencias para AstraZeneca, Lilly, GSK, Janssen, MSD, Novartis
y Sanofi" y "Publicaciones originales con Sitagliptina y
Glargina". Igualmente, en la página 127 de la Guía de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en la
Evidencia Edición 2013, aparece una página completa de
"Declaración de conflictos de interés". Estas
declaraciones son loables y deben tomarse en cuenta al momento de
evaluar conceptos que puedan considerarse discutibles.
La iniciativa
"Elijamos
Sabiamente" de la Federación Médica
Colombiana (al igual que todo el litigio adelantado en los temas de
recobros, derecho a la información, destinación específica de
recursos parafiscales, etc.) no recibió ni recibe ninguna retribución
monetaria, ni en especie, de ninguna entidad pública ni privada, que
pueda comprometer la independencia de sus investigaciones e informes. |
