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Fedesalud otorgó el premio a la gestión social en salud 2013 a Federación Médica Colombiana y Observatorio del Medicamento Ver Acuerdo 012 de 24/abr/2012

 

Diabetes Mellitus Tipo 2
Esta página está diseñada para médicos de atención primaria y fue adaptada para OBSERVAMED-Plus, el Programa de Autoevaluación y Autoformación en Farmacoterapéutica Excellencis.co, el programa de FarmacovigilanciaActivaFMC y la iniciativa "Elijamos Sabiamente" de la FMC. Hace parte de la "Guía Practica para el Control de Enfermedades Metabólicas"
ISBN 958-95389-4-2

1. Bases Farmacoterapéuticas

  1. Farmacología hipoglucemiantes orales. 2ª parteA. VIDEO Dr. Mariano H. Nuñez  3/9/2012
    Catedra de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires
    • Incretinas: 
    - Inhibidores DPP IV: Historia. Mecanismo de acción. Farmacocinética. Farmacodinamia. Indicaciones. Eficacia. Evidencia clínica. Efectos Adversos. Interacciones.
    Farmacología hipoglucemiantes orales. 2ª parteB. 
    - Análogos GLP1: Historia. Mecanismo de acción. Farmacocinética. Farmacodinamia. Indicaciones. Eficacia. Evidencia clínica. Efectos Adversos. Interacciones.
    • Glitazonas: Historia. Mecanismo de acción. Farmacocinética. Farmacodinamia. Indicaciones. Eficacia. Evidencia clínica. Efectos Adversos. Interacciones.
    • Inhibidores SGLT 2 y otras drogas en desarrollo para el tratamiento de la diabetes: Mecanismo de acción. Farmacocinética. Farmacodinamia. Indicaciones. Eficacia. Evidencia clínica. Efectos Adversos. Interacciones.

  2. Farmacología hipoglucemiantes orales. 1ª Parte Dra. M. Florencia Rodriguez 6/8/2012
    VIDEO -Biguanidas: Historia. Mecanismo de acción. Farmacocinética. Farmacodinamia. Indicaciones. Eficacia. Evidencia clínica. Efectos Adversos. Interacciones.
    -Sulfonilureas: Historia. Mecanismo de acción. Farmacocinética. Farmacodinamia. Indicaciones. Eficacia. Evidencia clínica. Efectos Adversos. Interacciones.
    -Inhibidores de la alfa-glicosidasa: Historia. Mecanismo de acción. Farmacocinética. Farmacodinamia. Indicaciones. Eficacia. Evidencia clínica. Efectos Adversos. Interacciones.

  3. Mecanismo de acción de Metformina. VIDEO de divulgación.

  4. Acceso al Sistema VMI-CFN (Vademécum Med-Informática - Catálogo Farmacéutico Nacional). Suscripción patrocinada por la FMC. Su suscripción permanecerá vigente mientras siga participando activamente en el programa Excellencis.co y/o la iniciativa "Elijamos Sabiamente".

  5. Tratamiento Diabetes Tipo 2  VIDEO Dr. Pablo Aschner MD.MSc 17/12/2012 
    En 14º Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas, de la Universidad de Buenos Aires. El Dr. Pablo Aschner MD.MSc es Profesor Endocrinología, de la Universidad Javeriana, Director Investigaciones del Hospital Universitario San Ignacio y Sub-Director Científico de la Asociación Colombiana Diabetes. Este video puede considerarse preparatorio del Consenso ALAD 2013 y las nuevas "Guías de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Diabetes tipo 2" de CINETS.

2. Seleccion de documentos de Consenso y/o Guías de Práctica Clínica
Seleccionamos aquí documentos de Consenso de sociedades científicas y/o Guías de Atención o Guías de Práctica Clínica (GPC), nacionales o internacionales, como objeto de análisis para los cuestionarios de Autoevaluación y Autoformación del programa Excellencis.co o la iniciativa "Elijamos Sabiamente" de la FMC.
IMPORTANTE: Esta selección NO implica aceptación o acuerdo con los contenidos del documento escogido. Implica solo elección para lectura crítica. Es decir, no seleccionamos Consensos o Guías para impulsar sus recomendaciones, los seleccionamos para analizar su pertinencia, por tratarse de documentos de alto impacto, tanto para la atención primaria, como para el sistema de salud.

Para los Módulos iniciales sobre Diabetes Mellitus Tipo 2, seleccionamos la Guía de la ALAD, junto con un video comparativo de Guías o Algoritmos de manejo de pacientes con esta patología y una fuente de información independiente de medicamentos disponibles en Colombia. Dichos recursos se encuentran disponibles en los siguientes hipervínculos:

Accesos Directos

AHRQ NGC Guidelines Spain
AmericanFamilyPhysician

Bandolier En Español
BMJ BMJ Clinical Evidence
CenterDiseasesControl
Spain

Cochrane Resumenes
HINARI-OMS en Español

JAMA Network

LANCET The Lancet Journals

National Library of Medicine

NEJM New England Journal

NICE Guidance
 Advice List
TRIP DataBase

PubMed/MEDLINE
CIMUN Farmacología Virtual
Red CIMLAC

AIS LatinoaméricaCaribe
HAI
Archivo e-farmacos
Farmamundi
FEMEBA
Asocolfarma
KEI Online
ITPC-LATCA
NO Gracias Prescrire
Public Citizen
 
REBRIP RedGE
Salud y Fármacos
OMS Español OPS Colombia
Biblioteca Virtual
  Portal Revistas Colombianas
FDA HealthProfessional Spain
EMA ANMAT ANVISA
BoliviaUnimed HealthCanada
ISPChile INVIMA CECMED
ARCSA AEMPS COFEPRIS
DIGEMID INHRR MHRA

Martindale VMC
Mayo Clinic
Therapeutics Letter
Science
Doctor's Guide News
Saludalia Médica
PFarma-Farmacoeconomía
Colciencias
Fedesarrollo
ICBF IETS
LatiPAT SIC Colombia
Orange Book - USA
Afidro
PHRMA EFPIA
FIFARMA FEDEFARMA
Asinfar
ALIFAR
ANDI CámaraFarmacéutica

Reemplazaremos las Guías de la ALAD por las "Guías de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Diabetes tipo 2 en la población mayor de 18 años" del Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, IETS, Alianza CINETS ( Universidad Nacional de Colombia, la Pontificia Universidad Javeriana y la Universidad de Antioquia) y Pontificia Universidad Javeriana, tan pronto se haga público el documento final.

3. Sección "Elijamos Sabiamente" (iniciativa de la Federación Médica Colombiana)

Contexto:
La iniciativa "Elijamos Sabiamente" de la FMC, busca, reúne, organiza y presenta a su consideración, evidencia científica que considera independiente y pertinente, para promover el debate sobre temas de gran impacto para la salud de los pacientes y del sistema de salud. Naturalmente, se trata de evidencia que no es citada frecuentemente en actividades de educación continuada o visita médica que usualmente pretenden promocionar el uso de una marca comercial particular.

Para aclarar el objeto del debate, conviene analizar el video ¿Debemos comenzar el tratamiento de la Diabetes con terapia combinada?  del reciente V Congreso Internacional de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo, donde el Dr. Ernesto Paulo Rebolledo defiende el SI y el Dr. Argemiro Fragozo Maestre defiende el NO.

En dicho video puede verse que "todas las evidencias son cuestionables y contrastables con la experiencia". Los médicos, como responsables directos de la salud y la vida de nuestros pacientes, debemos tener total libertad para evaluar la solidez de dichas evidencias y elegir la mejor opción posible para resolver cada cuadro clínico. El debate supone la no existencia de verdades absolutas y -naturalmente- debe ser transversal, entre pares que discuten evidencias, en igualdad de condiciones, con la mayor objetividad posible y con todo respeto del derecho de opinión.

Ya en ese contexto, cuestionamos y sometemos a debate la Guía de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en la Evidencia (Edición 2013) porque -a diferencia de los Algoritmos ADA/EASD, CDA y AACE- menciona específicamente a los Inhibidores de DPP4 (Gliptinas) como la "mejor opción" para monoterapia y terapia combinada de Diabetes Mellitus Tipo II.

En efecto, en el video Concordancias y Discordancias en las Guías Actuales para el manejo de la Diabetes Mellitus Tipo II, que seleccionamos como insumo para los cuestionarios de autoevaluación de Excellencis.co (ver Punto N°2), del mismo coordinador de la elaboración de las Guías de ALAD y miembro del equipo que elabora las Guías de Diabetes de la Alianza CINETS. En dicho video, son sorprendentes:

  1. Un inusual sesgo crítico frente al Algoritmo ADA/EASD (American Diabetes Association y European Association for the Study of Diabetes), cuestionando sus recomendaciones de:
    - Individualizar los tratamientos (Gráfico N°1, para ver su ubicación en el video),
    - Consensuar con los pacientes (Gráfico N°2) las diferentes alternativas para
    - Mejorar la adherencia con criterios centrados en el paciente (Gráfico N°3 para ver su ubicación en el video).
    Esto, con argumentos que no corresponden a un juicio ponderado de evidencias científicas, sino a una evidente simpatía por las Gliptinas, para concluir que los Inhibidores de DPP4 son claramente la "mejor opción" (Gráfico N°4);

  2. Un análisis también sesgado del Algoritmo de la CDA (Canadian Diabetes Association) para mostrar a los Inhibidores de DPP4 (Gliptinas) como la opción más favorable (incluso con sugerencias de conciliación de sus costos) Gráfico N°5;

  3. Un análisis del Algoritmo de la AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) para mostrar a los Inhibidores de DPP4 como la opción más favorable, también cuando sean necesarias las combinaciones (Gráfico N°6);

  4. Una falta de ponderación de los hechos sobre Glibenclamida, con demasiado énfasis en los efectos secundarios hipoglicemia y aumento de peso, minimización de sus ventajas solo al bajo costo y mención de posibles efectos cardíacos (Gráfico N°7) y

  5. Un inocultable favorecimiento a los Inhibidores de DPP4 (Gliptinas) como la "mejor opción":
    - Proponiendo su uso como tratamiento de primera elección en monoterapia o combinación con Metformina (Gráf.N°8) y
    - No mencionando -ni siquiera una sola vez- los efectos secundarios de pancreatitis aguda y alergias severas asociadas al uso de Inhibidores de DPP4 (como ya advirtieron claramente
    BristolMyersSquibb y AstraZeneca para Saxagliptina).

Además de sorprendente, resulta preocupante que miembros del grupo que elabora las nuevas Guías Colombianas, emitan recomendaciones que contradicen los Algoritmos de ADA/EASD, CDA y AACE, para asumir un "compromiso" que el expositor en el video considera loable (y que ya asumió en nombre de la ALAD) favoreciendo la supuesta "mejor opción" de los Inhibidores de DPP4 (Gliptinas), con más dosis de entusiasmo que de verdadero rigor científico.

Ante estos hechos, la Federación Médica Colombiana considera que, ni la Alianza CINETS puede poner en entredicho el prestigio de tres de las universidades más importantes de Colombia, ni el IETS o el Ministerio de Salud y Protección Social pueden asumir "compromisos" como los asumidos por la ALAD, una entidad de carácter privado, financiada por farmacéuticas potencialmente interesadas en la inducción al consumo de sus productos.

Es decir, ni las Universidades ni el Gobierno colombiano deben asumir el "compromiso" de recomendar los Inhibidores de DPP4 como la "mejor opción" -contradiciendo los Algoritmos de ADA/EASD, CDA y AACE- sin más apoyo que la Guía de la ALAD que, según la FMC, tiene señales evidentes de estar sesgada.

Lo sano es, respetar por lo menos cierta imparcialidad de los Algoritmos de ADA/EASD, CDA y AACE, para:
- Individualizar los tratamientos en el buen sentido de que cada paciente reciba el tratamiento más adecuado para su caso

- Consensuar con cada paciente las diferentes alternativas para su tratamiento (superando las dificultades del sistema) y
- Mejorar la adherencia con criterios centrados en el paciente, en el buen sentido de lo propuesto por dichos Algoritmos.

La FMC reconoce las dificultades del sistema de salud (Gráfico N°2) y la importancia del manejo multidisciplinario (Gráfico N°3) pero, considera que esos argumentos no son suficientes para desconocer la importancia de la relación directa médico-paciente en los términos planteados por los Algoritmos de ADA/EASD, CDA y AACE (nuestro Gráfico N°9).

Sobre lo planteado en el Gráfico N°3 -por ejemplo- puede decirse que las relaciones que se dan en el campo de la salud son "imperfectas" (básicamente porque la información es "asimétrica").  En este caso, el "principal" (el paciente, que no tiene información completa para decidir su mejor opción) pierde la soberanía del consumidor (o su libertad de elección) y las decisiones son tomadas por el "agente" (en este caso el médico, que tiene la mayor información). El "agente" debe decidir en favor del "principal", pero, puede no hacerlo y decidir en su propio beneficio (dando origen a las prácticas perversas que se conocen en este campo). Desde esta perspectiva, la recomendación de los Algoritmos de ADA/EASD, CDA y AACE, que plantean un escenario donde solo el "principal" y un "agente" deciden (Gráfico N°9) podría resultar menos perverso que otros escenarios, donde al multiplicarse los "agentes", pueden multiplicarse también las prácticas perversas (nuestro Gráfico N°10)..

Pulse click sobre las siguientes imágenes y obtendrá en pantalla gráficos con mayor detalle:

Gráfico N°1

Gráfico N°2

Gráfico N°3

Gráfico N°4

Gráfico N°5

Gráfico N°6

Gráfico N°7
Gráfico N°8
Gráfico N°9
Gráfico N°10

Finalmente, para equilibrar la información de los amigos de la ALAD a favor de la supuesta "mejor opción" de los Inhibidores de DPP4 (Gliptinas), presentamos a continuación algunos ejemplos de evidencia independiente, que se oponen a lo conclusivo de esa cuestionable recomendación y plantean la necesidad de incorporar mayor evidencia científica y más imparcialidad:

3.1. Ejemplos de Evaluaciones Farmacoterapéuticas de Incretinomiméticos:

3.2. Ejemplos de Alertas y Notas de Farmacovigilancia de Incretinomiméticos:

3.3. Ejemplos de enlaces a Artículos y Revisiones sobre Incretinomiméticos:

Sobre conflictos de interés:

En la parte inicial del video Concordancias y Discordancias en las Guías Actuales para el manejo de la Diabetes Mellitus Tipo II y del video Tratamiento Diabetes Tipo 2 (ver parte inferior de la pantalla en minutos 01:10 a 02:10 de la grabación) se mencionan "Conflictos de interés potenciales: Advisory boards / conferencias para AstraZeneca, Lilly, GSK, Janssen, MSD, Novartis y Sanofi" y "Publicaciones originales con Sitagliptina y Glargina". Igualmente, en la página 127 de la Guía de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en la Evidencia Edición 2013, aparece una página completa de "Declaración de conflictos de interés". Estas declaraciones son loables y deben tomarse en cuenta al momento de evaluar conceptos que puedan considerarse discutibles.

La iniciativa "Elijamos Sabiamente" de la Federación Médica Colombiana (al igual que todo el litigio adelantado en los temas de recobros, derecho a la información, destinación específica de recursos parafiscales, etc.) no recibió ni recibe ninguna retribución monetaria, ni en especie, de ninguna entidad pública ni privada, que pueda comprometer la independencia de sus investigaciones e informes.

4. Para reflexionar:
Las siguientes "Guías de Atención" sobre Diabetes tipo 2 (elaboradas por el Ministerio de Protección Social de esa época, con recursos -muy importantes, por cierto- del Programa de Apoyo a la Reforma de Salud PARS) fueron publicadas el año 2007:

A la fecha, no se conoce públicamente cuándo y cómo se aplicaron, o cuales fueron los resultados que se obtuvieron. Lo cierto es que en la actualidad, el Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, IETS, Alianza CINETS y Pontificia Universidad Javeriana están elaborando la nueva Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Diabetes tipo 2 en la población mayor de 18 años que mencionamos párrafos antes. ¿El problema estuvo en su calidad y por lo tanto la mejor solución fue simplemente elaborar nuevas Guías?.

Para reflexionar: ¿Existen datos de la aplicación de las mencionadas Guías del 2007 y su impacto epidemiológico y económico? ¿Cuáles son las razones epidemiológicas y económicas por las cuales se decidió elaborar nuevas Guías al estilo "borrón y cuenta nueva"? ¿No hubiese sido más razonable rectificar solo lo pertinente y destinar muchos más recursos a su implementación y generación de mayor evidencia? ¿Conocemos el monto de los recursos del Ministerio de Salud, de las regalías vía Colciencias y otros fondos, que se están gastando en la elaboración de nuevas Guías?. Si -como sucedió con la Guía de la ALAD- se impone un cambio de paradigma hacia la "mejor opción" de Inhibidores de DPP4 (las llamadas Gliptinas) ¿Cuál se estima que será su impacto epidemiológico y económico? ¿Qui prodest Qui bono, quienes son y serán los beneficiarios de estos cambios de paradigma?.
Doctor, si desea que publiquemos sus comentarios, escríbanos a la dirección: observamed.fmc@gmail.com 

5. Recursos disponibles en Internet
Finalmente, publicamos aquí hipervínculos de recursos disponibles en Internet, organizados por grupos de interés

5.1. Para Médicos de Atención Primaria:
En orden Alfabético

5.2. Para Pacientes y sus cuidadores

 

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