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COMO
CONSEGUIR LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS QUE NO ESTEN EN
EL POS
Material desarrollado por
GERMAN HUMBERTO RINCON PERFETTI
G&M de Colombia Abogados
Asociación Lideres en Acción
MANUAL DE
MEDICAMENTOS Y
TERAPEUTICA DEL SGSSS
(ACUERDO 83/97 hoy 228
CNSSS)
COMITES
TECNICOS CIENTIFICOS (Res. 3797-2004 Minproteccion)
Conformación (principales y suplentes)
1 Persona representante de la EPS, ARS, EOC
1 Persona representante de la IPS (forma parte comité de farmacia)
1 Persona representante de los usuarios o pacientes
En la IPS lo serán los Comités de Farmacia y Terapéutica
Representante EPS o ARS: medic@, quimic@ farmacéutico o profesional de la salud con experiencia comprobada de 2 años
Mínimo un(a) miembro será medico
Carta de compromiso:
Quienes integren el comité deben presentar carta manifestando que desde la aceptación del cargo no recibirán beneficios de empresas productoras o distribuidoras de medicamentos.
Tampoco podra ser representante legal, miembr@ de junta directiva , administrador(a), soci@ o tener vinculo laboral o contratos con compañias productoras o distribuidoras de medicamentos
Prohibición de ser emplead@:
Persona representante de pacientes NO PODRA ser empleada de EPS, ARS, EOC ni sus filiales.
Eleccion representantes:
EPS, ARS, EOC, deben realizar convocatoria abierta entre sus prestadores de servicios de salud, asociaciones de usiarios(as) que permita la selección subjetiva de las personas integrantes del CTC, garantizando la participación democrática de las entidades y usuarios(as).
Tanto principales como suplentes seran elegidas(os) por dos (2) años, pudiendo ser reelegidos(as) por otros dos.
Ausencia definitiva: designar remplazo en término no mayor de un mes y avisar a la supersalud
FUNCIONES:
Semanalmente
REUNIONES
Con la peiodicidad requerida para tramitar oportunamente las solicitudes
Hacen acta asi no haya nada que autorizar
Pero MINIMO:
CRITERIOS DE AUTORIZACION
PROCEDIMIENTO
1.- Solicitud del médico
2.- CTC dentro de la semana siguien---te debe resolver
3.- ¿Información adicional? Al(a) médico u otros(as) profesionales de la misma especialidad - 2 días
4.- Copia del acta para
H.C.
TERMINO DE
LAS AUTORIZACIONES
Tratamientos
ambulatorios: Maximo 3 meses – luego analiza situación – tratamiento es
favorable: determina periodicidad de autorización y suministro sin ser
indefinido
Paciente crónico: luego de realizado procedimiento anterior, periodo de autorizacion podra ser superior a 3 meses y hasta por 1 año, siendo necesario hacer evaluación por lo menos una vez al año para determinar continuidad o suspension del tratamiento
. URGENCIA MANIFIESTA NO SE APLICA NADA DE LO ANTERIOR
. MEDICO TOMA LA DECISION
. INFORMA AL COMITÉ
TECNICO CIENTIFICO EN LAS DOS SESIONES SIGUIENTES
Excepcion
RECOBROS
Por tutelas
Formulario radicación de recobros
RECOBROS
Por autorización del CTC
Formato radicación de recobros
RECOBROS
PLAZOS
Para presentar la solicitud:
6
meses
Para que FOSYGA estudie la solicitud
e informar su resultado: 2 meses
Para hacer el pago luego
de aprobada la solicitud: 2
meses
RECOBROS
Solicitudes podrán ser:
2. DEVUELTAS: faltó acta CTC, acta incompleta, no remitieron factura o no cumple requisitos, no concuerda nombre de paciente, no adjutaron certificado de semanas cotizadas, falta sentencia de tutela.
Se devuelve 1 sola vez y tienen 2 meses para volver a presentar
RECOBROS
Solicitudes podrán ser:
3. APROBADAS CON CONDICION:
Debido a que la entidad
no tiene actualizados o vigentes los documentos, firmas de quienes suscriben
acta CTC no corresponden con registradas en Super
Factura del proveedor no identifica entidad responsable del pago, o nombre de persona atendida, presenta inconsistencias, no se evidencia entrega al paciente.
Se informan inconsistencias – 2 meses de plazo – plazo vencido se entiende desistida la solicitud
RECOBROS
SOBRE QUE VALOR SE PAGA?
Precio de compra al
proveedor
A) Nos incluidos en el POS CON homólogo:
Pago: restar valor de la cantidad del medicamento según factura del proveedor, el valor de la cantidad del medicamento homólo listado en el POS que ha debido suministrarse según valor certificado en lista de precios de los proveedores
RECOBROS
B) No incluidos en el POS
SIN homólogo: 50% de la factura
C) Medicamentos incluidos pero ausencia de semanas de cotizacion (TUTELA):
Valor resultante de (con y sin homólogo) se resta cuota moderadora pagado por persona afiliada
RECOBROS
DE ACTIVIDADES,
PROCEDIMIENTOS, INTERVENCIONES Y ELEMENTOS
A) Por ausencia de semanas : pagan porcentaje conforme semanas que hagan falta conforme valor facturado incluyendo pruebas diagnósticas, post-operatorio, complicaciones relacionadas
RECOBROS
DE ACTIVIDADES,
PROCEDIMIENTOS, INTERVENCIONES Y ELEMENTOS
B) Por no estar en el POS : sobre valor facturado incluyendo pruebas diagnosticas, post-operatorio, complicaciones relacionadas
CONTROL SEGUIMIENTO
Y AUDITORIA
CONTROL SEGUIMIENTO
Y AUDITORIA
CONTROL SEGUIMIENTO
Y AUDITORIA
¿Se puede recetar un medicamento y entre paréntesis colocar la indicación comercial?
En ninguna parte esta prohibido.
Acuerdo 228 art. “Los medicamentos a dispensar deben corresponder al principio activo, forma farmacéutica y concentración prescritos, independiente de su forma de comercialización (genérico o de marca), siempre y cuando se conserven los criterios de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente”.
RECOBRO
....
$
PAGADO
Por Comités Técnicos:
1999 4´222.479.oo
2000 591´719.855.17
2001 3.043´197.016.61
2002 (a oct) 1.866.828.633.50
TOTAL 5.505.967.984.28
RECOBRO
....
$ PAGADO
Por tutelas:
1998 173´500.000.oo
1999 179.000.000.oo
2000 2.865´078.144.83
2001 3.687´065.472.oo
2002 (a oct) 4.117.389.806.50
TOTAL 11.022.033.423.30
Acuerdo 254 2003 : Que durante el año 2003 se presentó un incremento superior al 700% en la presentación de recobros promedio mes por parte de las EPS Administradoras del Régimen Contributivo, Entidades Adaptadas y ARS Administradoras el Régimen Subsidiado, tanto de medicamentos que están por fuera del POS-C y POS-S, como de tutelas, lo que hace necesario conocer su evolución........
medicamentos bajo precio, mala calidad, no actúan en forma certera, luego medicamentos alta generación.
Hay procedimientos y medicamentos que salen mas costosos debido a que generan mas días/hospitalización conforme POS
¿Puede un médico negarse a entregar una fórmula aduciendo que el medicamento no esta dentro del POS, o que la persona no tiene las 100 semanas de cotización?
Corte Constitucional T-230 de 1999: médico debe formular lo que efectivamente requiera la persona, indistintamente de intereses económicos de la EPS o ARS.
lex artis - medicina basada en la evidencia
Código Etica Médica art. 10 “El médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente”
¿Puede un o una médico responder por negar u omitir la entrega de medicamentos que no están dentro del POS?
Si. Sin embargo cuando el médico formula y el comité técnico científico lo niega, son las personas de este comité quienes responderán.
RECOMENDACIÓN: Pedir copias del acta para establecer motivo y responsabilidad – D. Petición
¿QUE SE
ENTIENDE POR DERECHO A LA VIDA?
FOSYGA TIENE invertido 2.5
billones
Germán Humberto Rincón Perfetti
G&M de Colombia Abogados
2102530 / 34
gm_colombia_abogados@hotmail.com
Calle 71 No 6-57 of. 302
Bogotá